機缶健康保険組合

申請書


使用にあたって
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ご注意
ダウンロードに掲載のない申請書は複写等になっていますので、必要に応じて当組合へご請求ください。
申請書式はA4またはA3サイズで印刷してください。
裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
記入上のご注意をよくお読みの上、ご記入ください。


● 適用
申請書 ダウンロード 記入例
1.被保険者証 滅失・き損再交付申請書 PDF 記入例
2.被保険者証 滅失届 PDF 記入例
3.被保険者氏名変更(訂正)届 PDF 記入例
4.被保険者生年月日訂正届(処理票) PDF 記入例
5.被保険者住所変更届   記入例
6.被扶養者(異動)及び氏名変更・訂正・生年月日訂正届 PDF 記入例
7.育児休業等取得者申出書(新規・延長)   記入例
8.育児休業等取得者終了届   記入例
9.産前産後休業取得者申出書 PDF 記入例
10.産前産後休業取得者変更(終了)届 PDF 記入例
11.被保険者証回収不能届 PDF 記入例
12.任意継続被保険者資格取得申請書 PDF 記入例
13.介護保険適用除外等 該当・非該当届 PDF 記入例
事務担当者用申請書
14.被保険者資格取得届 PDF 記入例
15.被保険者資格喪失届 PDF 記入例
16.被保険者報酬月額算定基礎届   記入例
17.被保険者報酬月額変更届   記入例
18.被保険者賞与支払届総括表 PDF 記入例
19.被保険者賞与支払届   記入例
20.育児休業等終了時報酬月額変更届 PDF 記入例
21.産前産後休業終了時報酬月額変更届 PDF 記入例
22.事業所関係変更(訂正)届(処理票)   記入例
23.適用事業所所在地名称変更(訂正)届(管轄内)   記入例
24.適用事業所所在地名称変更(訂正)届(管轄外)   記入例
25.適用事業所全喪届   記入例
健康保険組合に照会する
26.健康保険関係証明願(事業所用) PDF 記入例
27.健康保険関係証明願(個人用) PDF 記入例

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● 給付
申請書 ダウンロード 記入例
28.療養費支給申請書 PDF 記入例
29.本人高額療養費・家族高額療養費・合算高額療養費支給申請書 PDF 記入例
30.限度額適用認定申請書 PDF 記入例
31.特定疾病療養受療証 交付申請書 PDF 記入例
32.出産育児一時金請求書 PDF 記入例
33.出産育児一時金支給申請書(受取代理用) PDF 記入例
34.出産手当金請求書[A3]   記入例
35.傷病手当金請求書[A3]   記入例
36.第三者の行為による傷病届 PDF  
37.負傷の原因届 PDF 記入例
38.移送承認申請書・移送届[A3]   記入例
39.移送費支給申請書   記入例
40.埋葬料(費)請求書 PDF 記入例

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● 保健事業
申請書 ダウンロード 記入例
41.契約医療機関 人間ドック申込書 <40歳以上対象> PDF 記入例
42.契約医療機関 生活習慣病予防健診申込書 <30歳以上対象> PDF 記入例
43.契約医療機関 一般健康診断申込書 <40歳未満対象> PDF 記入例
44.健診結果報告書発行依頼書・同意書 PDF 記入例
45.契約外医療機関 人間ドック申込書 <40歳以上対象> PDF 記入例
46.契約指定病院以外 生活習慣病予防健診申込書 <30歳以上対象> PDF 記入例
47.契約指定病院以外 一般健康診断申込書 <40歳未満対象> PDF 記入例
48.特定健診 申込書 <40歳以上対象> PDF 記入例
49.人間ドック 契約外医療機関補助金請求書 PDF 記入例
50.一般・生活習慣病健診契約指定病院以外補助金請求書 PDF 記入例
51.質問票 PDF 記入例
52.東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券 PDF 記入例
53.JTB契約保養所(旅館)利用申込書   記入例
54.組合直接契約保養所利用申込書   記入例



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