申請書一覧

ご注意

  • 一覧に掲載のない申請書は複写等になっていますので、必要に応じて当健康保険組合へご請求ください。
  • 申請書式はA4またはA3サイズで印刷してください。
  • 裏紙での申請は一切受け付けられませんのでご注意ください。
  • 記入上のご注意をよくお読みのうえ、ご記入ください。

健康保険の資格・適用に関する書式

申請書 書式 記入例
  1.被保険者証・資格確認書　滅失届 書式 記入例
  2.被保険者氏名・生年月日変更（訂正）届 書式 記入例
  3.健康保険　住所変更届 書式 記入例
  4.被扶養者（異動）届 書式　EXCEL 記入例
  5.給与収入のみである旨の申立書 書式 記入例
  6.育児休業等取得者申出書（新規・延長・終了） 書式 記入例
  7.産前産後休業取得者申出書（取得・変更・終了） 書式 記入例
  8.高齢受給者証再交付申請書 書式　EXCEL 記入例
  9.被保険者証・資格確認書　回収不能届 書式 記入例
  10.任意継続被保険者資格取得申請書 書式 記入例
  11.任意継続被保険者資格喪失申出書 書式 記入例
12.介護保険適用除外等　該当・不該当届 書式 記入例
13.資格確認書（再）交付申請書 書式 記入例
14.資格情報のお知らせ再交付申請書 書式 記入例

事務担当者用申請書

申請書 書式 記入例
15.被保険者資格取得届 書式　EXCEL 記入例
16.被保険者資格喪失届 書式 記入例
17.被保険者報酬月額算定基礎届 書式 記入例
18.算定基礎現況届 書式 記入例
19.月額変更予定者リスト 書式
20.被保険者報酬月額変更届 書式 記入例
21.被保険者賞与支払届 書式 記入例
22.賞与不支給報告書 書式  
23.育児休業等終了時報酬月額変更届 書式 記入例
24.産前産後休業終了時報酬月額変更届 書式 記入例
25.事業所関係変更（訂正）届（処理票） 書式 記入例
26.適用事業所 所在地・名称 変更（訂正）届 書式 記入例
27.適用事業所全喪届 書式 記入例

健康保険組合に照会する申請書

申請書 書式 記入例
28.健康保険関係証明願（事業所用） 書式 記入例
29.健康保険関係証明願（個人用） 書式 記入例

給付・請求に関する書式

申請書 書式 記入例
30.療養費支給申請書 書式 記入例
31.本人高額療養費・家族高額療養費・合算高額療養費支給申請書 書式 記入例
32.限度額適用認定申請書 書式　EXCEL 記入例
33.特定疾病療養受療証　交付申請書 書式 記入例
34.出産育児一時金請求書 書式 記入例
35.出産育児一時金支給申請書（受取代理用） 書式 記入例
36.出産育児一時金内払金支払依頼書差額申請書 書式 記入例
37.出産手当金請求書 書式 記入例
38.傷病手当金請求書 書式 記入例
39-1.第三者の行為による傷病届 書式  
39-2.人身事故証明書入手不能理由書（物損事故の場合） 書式  
40.負傷の原因届 書式 記入例
41.移送承認申請書・移送届［A3］   記入例
42.移送費支給申請書   記入例
43.埋葬料（費）請求書 書式 記入例

保健事業に関する書式

申請書 書式 記入例
44.契約医療機関　人間ドック申込書　<40歳以上対象> PDF　EXCEL 記入例
45.契約医療機関　生活習慣病予防健診申込書　<30歳以上対象> PDF　EXCEL 記入例
46.契約医療機関　一般健康診断申込書　<40歳未満対象> PDF　EXCEL 記入例
47.健診結果報告書発行依頼書・同意書 書式　書式 記入例
48.契約外医療機関　人間ドック申込書　<40歳以上対象> PDF　EXCEL 記入例
49.契約指定病院以外　生活習慣病予防健診申込書　<30歳以上対象> PDF　EXCEL 記入例
50.契約指定病院以外　一般健康診断申込書　<40歳未満対象> PDF　EXCEL 記入例
51.特定健診　申込書　<40歳以上対象> 書式 記入例
52.人間ドック　契約外医療機関補助金請求書 PDF　WORD 記入例
53.一般・生活習慣病健診　契約指定病院以外補助金請求書 PDF　WORD 記入例
54.質問票 PDF　EXCEL 記入例
55.東京ディズニーリゾート・コーポレートプログラム利用券申込書 PDF　EXCEL 記入例
56.契約保養所（旅館）利用申込書   記入例
57.組合直接契約保養所利用申込書   記入例
58.健保会館利用申込書 PDF　WORD 記入例